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黄连解毒汤辨析
—— 与方剂学教材的一些商榷
发表时间:2008/2/19 12:34:38    评论次数:0

       来源:邢斌的博客

       黄连解毒汤出自《外台秘要》,由黄连、黄芩、黄柏、栀子四味药组成,是清热解毒类的代表方剂。笔者对时下方剂学教材、教参和专著的某些观点不尽赞同,故提请同道讨论。
       1.黄连解毒汤主治辨析
       一般多认为本方能治疗三焦实热火毒证,其病机是实热火毒充斥三焦,波及上下内外。
       笔者认为“三焦”二字实为多余,本方之主治应直接标为“实热火毒证”。理由如下:
       (1)本方方出《肘后备急方》卷2,方名出《外台秘要》卷1引崔氏方,两书主治分别是“烦呕不得眠”、“大热盛烦呕呻吟错语不得眠”,病机是热病之热毒炽盛而扰乱神明,导致烦呕错语不寐;后世则将本方主治一切实热火毒病症,其病邪或充斥营血,或聚焦于某些脏腑,或存在于体表某些部位。所以原不必三焦内外一身俱是热毒。再者若学者进一步问:何为三焦?三焦本就说不清道不明,执教者岂非自寻烦恼。
       (2)从本方组成药物来讲,四味药均为清热解毒之要药。若治热病错语不寐,则以黄连为主药,余药相须为用作为辅助。若治后世引申主治一切实热火毒病症,取诸药相须为用,集中优势兵力苦寒直折,泻其亢盛之火。学者不可为诸药之最突出功效而印定眼目。因为黄连清心火、泻中焦之火,黄芩清肺热,泻上焦火,黄柏泻下焦火,栀子清泻三焦之火之说,而言本方主治三焦实热火毒证。笔者推测这可能就是“三焦”二字之所由来。
       当然人们也已认识到对诸药归经功效不可过分拘泥,以免胶柱不变,并引张景岳语为佐证:“火有阴阳,热分上下。据古方书咸谓黄连清心,黄芩清肺,石斛、芍药清脾,龙胆清肝,黄柏清肾。今之用者多守此法,是亦胶柱法也。大凡寒凉之物,皆能泻火,岂有凉此而不凉彼者。”其实所引张景岳之语,笔者以为也是似是而非的,其言显然矫枉过正。应该说,作为清热药,诸药有多方面的功效,故凉此亦能凉彼,不可胶柱,不可因某药某方面的突出功效而泯灭了其它方面的功效。所以《本草正义》也说:“黄连大苦大寒,苦燥湿,寒胜热,能降泄一切有余之湿火,而心、脾、肝、肾之热,胆、胃、大小肠之火,无不治之。”此语盛赞黄连用途之广,但话也说得有些过头。张景岳、张山雷都不明白共性与个性间的辨证关系。虽然这些药物都具有寒凉的药性,但每味药都有各自确定的功效。他们过分强调了共性而忽视了个性。而称黄连解毒汤主治三焦实热火毒证,四药分治三焦者,显然是过分强调了个性而忽视了共性。
       2.黄连解毒汤君臣佐使辨析
       对于组成本方的四味药物之间的关系,方剂学教材、教参和专著一般认为是君臣佐使的关系。认为黄连清泻心火为君,因心主神明,火主于心,泻火必先泻心,心火宁则诸经之火自降,并且兼泻中焦之火。臣以黄芩清上焦之火,佐以黄柏泻下焦之火,使以栀子通泻三焦,导热下行,使火热从下而去。
       笔者对此不完全赞成。本方原主治“烦呕不得眠”、“大热盛烦呕呻吟错语不得眠”,此“大热盛”显然以心火热盛为主。故治疗当以黄连为主药,用量独重。但称黄芩为臣、黄柏为佐,栀子为使,则未免牵强附会。试问这是根据什么理由以黄芩为臣,而不以黄柏为臣?又是根据什么理由以黄柏为佐,而不以栀子为佐?至若后世用本方治疗一切实热火毒证,乃至外科痈疽疔毒,再称黄连清泻心火为君,因心主神明,火主于心,泻火必先泻心,心火宁则诸经之火自降,就更难以使人赞同了。或云:病机十九条有“诸痛痒疮皆属于心”之说。实则高世栻《素问直解》中认为本条“心”乃“火”之讹,所以是“诸痛痒疮皆属于火”。再者,即便《内经》原文是“心”而不是“火”,这一条病机毕竟也不能说是完全正确、永远正确的,而是需要后世进一步完善发展的。
       所以,针对原主治,本方药物之间关系是主、辅关系。黄连为主,余药为辅。但黄芩、黄柏、栀子三药不必再强分主次,都是辅助药。针对后世发展的主治,笔者以为这四味药物作用虽各有千秋,但均为泻火解毒之佳品,功在伯仲之间,其关系可以理解为相须为用,故认为本方结构是相须结构。临证运用时黄连剂量不必一定超过余药。
       3.黄连解毒汤与承气汤异同辨析
       有的学者说:“本方在临床应用,首先要分清泻火与通下泻实热之方有区别”。
       《外台秘要》卷1引崔氏方:“又若胃中有燥粪,令人错语,正热盛亦令人错语。若秘而错语者,宜服承气汤;通利而错语者,宜服下四味黄连除热汤(按:即黄连解毒汤)。”所以有的教材便谓此为本方证与大承气汤证的“根本区别”。可是在临证加减中却又说“若便秘者,加大黄以泻下焦实热”,假若按前面的说法,应该是“若便秘者,宜选用承气汤”才是啊。
       笔者以为两方的确有区别,但是如果一味地强调其“根本区别”,而不讲两者的联系是不符合临床实际的,是给后学者以束缚,而不是予以活法。
       首先《外台秘要》所说的其实只是两方在治疗“错语”时的区别,而不是所谓的“根本区别”。而且后世临床也并不拘泥。医案中、临床上常见便秘者用解毒汤加大黄,不便秘者也可以根据病情暂用承气汤,两方同用者也并不鲜见。
       古方中也多有这样的例子。如《宣明论方》卷四之大金花丸由黄柏、黄芩、黄连、大黄组成,可看做黄连解毒汤与承气汤合方,主治“中外诸热,寝汗咬牙,睡语惊悸,溺血淋闭,咳血衄血,瘦弱头痛,并骨蒸,肺痿,喘嗽”,方中有大黄却未云便秘。
       如果片面强调“首先要分清泻火与通下泻实热之方有区别”,那么之后的凉膈散“以下代清”该怎样教学?以后的茵陈蒿汤、八正散之用大黄该怎样教学呢?
       笔者以为不妨这样表述它们的联系与区别:两方均有清热之功,而承气汤还有泻下之效。故治疗阳明腑实证必用承气汤;治疗实热所致之热病错语、不寐、癫狂,两方均可用,一般而言,大便秘结者多用承气汤,否则多用黄连解毒汤,但临床也常常将两方合用;治疗实热火毒证如吐血衄血、热盛发斑、身热下痢、湿热黄疸、痈疽疔毒,一般而言,多用黄连解毒汤,但古书中也有用承气汤的记载,临床可于黄连解毒汤中加大黄以增强清热之力。
       

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